Бурно М. Е. О самом главном в клинической классической психотерапии (ККП)

1. Сегодняшняя наша психиатрическая, психотерапевтическая жизнь такова, что уже в который раз сообщение о клинической психотерапии приходится начинать с разъяснения термина. Термин клинический в психотерапии (уже и в нашей стране) теряет свой классический, гиппократовский, смысл. Этот термин означает теперь нередко лишь то, что психотерапевт (врач, клинический психолог, арт-терапевт и т. д.) помогает не здоровому, а больному человеку. Чаще это душевное нездоровье. То есть дело идет о внешнем значении термина, о клиническом случае, о нездоровом человеке, которому психотерапевтически помогаешь, потому что он нездоров. И при этом неважно, как именно помогаешь.

2. Классический, внутренний, смысл термина «клинический» в психотерапии, однако, означает, как и во всей классической клинической медицине, что такого рода работа проникнута клиницизмом Гиппократа. То есть такой психотерапевт, во-первых, есть психиатр-клиницист. Это значит, что для него в клинической картине, более или менее понятным ему языком, «записано», как именно природа организма, души (природа есть, по Гиппократу, «главный врач») стихийно защищается основой, сутью своего расстройства от внешних и внутренних вредоносных воздействий. Например, деперсонализацией, онемением «Я», — от душераздирающей тоскливой боли. Или — уже содержательной (конкретизирующейся содержанием жизненных событий) тревогой-навязчивостью — от аморфно-беспредметной тревожной напряженности. Это сообщенное аморфной тревоге содержание (определенность), на которое теперь опирается напряженность, способно смягчать напряженность конкретностью, определенностью. Ведь определенность возможно и выполнить. Например, много раз навязчиво вымыть руки — и станет легче. И т. п. защищается природа понятным для нас образом (как, например, рвотой от проглоченного яда) или еще каким-либо пока непонятным образом. Но мы знаем, что происходит природная стихийная защита, попытка сохранения жизни существа или будущих существ. Это природные закономерности. Сообразуясь с природной, стихийной, защитой, клинический психотерапевт, как и всякий клиницист, помогает стихийной природе защищаться совершеннее (в своем, конечно, понимании). Во всяком случае, старается не нарушать природную защиту — до поры, до времени. Конечно же, он может по необходимости пойти и «против природы» и погасить высокую вегетативную депрессивную температуру или психиатрический подскок артериального давления, если это будет угрожать жизни больного нарушением сердечно-сосудистой работы.

3. Таким образом, я упомянул выше два принципа-афоризма Гиппократовской школы (Гиппократ, 1936; Ковнер, 1883).

Первый: «Natura sanat, medicus curat morbos» («Лечит болезни врач, но излечивает природа»).

Второй: «Primum non nocere» («Прежде всего не вредить»). И подробнее: «Ne noceas, si juvare non potes» («Не вреди (лишним лечением), если не можешь помочь (больному)»).

4. Для клинициста так важны детали клинической картины, включающей в себя особенности личностной почвы, так насущна тонкая дифференциальная диагностика — поскольку ему необходимо как можно отчетливее рассмотреть подробности природной защиты, дабы помочь ей, по возможности, быть более совершенной. Тут выступает на арену клиницизма еще один, третий, гиппократовский принцип-афоризм.

«Bene dignoscitur, bene curatur» («То, что хорошо распознается, хорошо лечится»). И подробнее: «Qui bene interrogat, bene dignoscit; qui bene dignoscit, bene curat» («Кто хорошо расспрашивает — хорошо ставит диагноз; кто хорошо ставит диагноз — хорошо лечит»).

5. В последнем, тоже вечном, принципе-афоризме Гиппократовской школы слово «расспрашивает» («interrogat»), по-моему, возможно понимать современно шире разговора с пациентом. Это — и «расспрашивает» с помощью компьютерной томографии, и рассматривает врач в микроскоп лейкоциты, и т. п. Однако основу психиатрического исследования, по причине особой деликатности того, что исследуем, по-видимому, всегда будет составлять непосредственное чисто-клиническое исследование, без медицинских приборов, удлиняющих и усиливающих органы чувств врача. Работа клинических врачебных чувств, ее результаты, обобщаются клинической мыслью, клиническим опытом, высвечивается диагноз. Там, где работают чувства, — там искусство, в отличие от подлинной (в узком смысле) науки (теории). Медицина все же, прежде всего, — искусство, научное искусство. Так сказано во всех современных энциклопедиях. В соматологии, конечно же, все больше помогает непосредственному клиническому исследованию медицинская техника, лаборатория, но в психиатрических случаях без органического повреждения мозга непосредственное клиническое исследование остается главнейшим для диагностики и, стало быть, главнейшим указателем для клинической гиппократовской психотерапии. Помогают диагностике и наблюдению за движением болезненного расстройства (в процессе лечения или когда это движение совершается само по себе) и так называемые клинические дополнительные исследования (карты, опросники, шкалы и другая квантификация). Квантификация — это измерение качественных признаков. Отмечу, однако, между прочим, что прежде чем измерять, считать качественные признаки (симптомы, синдромы, особенности личности), надо же их клинически усмотреть, прочувствовать, установить профессиональной душой клинициста. Практические психиатры, психотерапевты, сколько могу судить, редко обращаются к квантификации, если не считать операциональную диагностику (определение диагноза по каталогу критериев, как, например, с помощью DSM-4-R или ISD-10). Объясняется это тем, думается мне, что клинический личностный опыт тоньше, богаче самых добросовестных каталогов симптомов. Клинический опыт сродни жизненному опыту. Оба они чувством, искусством подмечают то, что не укладывается в каталог, и творческая мысль часто тут движется неожиданно мимо каталога. Разве знающий жизнь человек будет серьезно опираться на составленные каталоги душевных свойств в поисках товарища, друга, с которым хочется вместе состариться, вместе, рука об руку, работать, чтобы вершить, сколько успеем, свое жизненное дело… Уж не говорю о роли каталога в доказательстве существования любви между мужчиной и женщиной. На тонком, углубленном, проникновенном, непосредственно клиническом изучении душевного состояния больных (без современной квантификации и экспериментально-психологического исследования) создана, сформировалась в своих основах современная клиническая психиатрия, клиническая классическая психотерапия (ККП). Это было бы, кроме всего прочего, невозможно без достаточно подробного изучения все интегрирующей в себе личностной почвы, конституциональной или нарушенной каким-то процессом.

6. Для того чтобы, в самом деле, чувствовать (в том числе, и в себе самом) стихийно живущую, движущуюся, в соответствии с природными закономерностями, саморазвивающуюся телесную природу как первичное по отношению к твоему духу, нозологически оформляющую психопатологические симптомы, синдромы, личностную почву, — необходимо врожденно чувствовать свое тело источником духа, чувствовать происхождение своего духа из тела. Необходимо иметь подходящее для этого врожденное душевно-телесное характерологическое предрасположение (в виде, например, или тревожно-сомневающегося, или синтонного конституционального радикала, или в виде другой конституции, предрасполагающей к материалистическому мироощущению). И тогда психопатологическая клиника видится-чувствуется отчетливее как вторичное по отношению к телу образование, чувствуется происхождение духа из тела и в тебе самом. Все это, конечно, сложная область, но постижимая. Одни видят, чувствуют свое мироощущение (материалистическое, идеалистическое, мозаичное) более отчетливо, другие — менее, но, в общем, каждый, при желании, видит, чувствует все более по-своему. И на ошибках учится.

7. Гиппократ, как известно, “не был «отцом медицины», но с полным правом может быть назван основоположником клинической медицины”. Так, думается, коротко и точно, написал о Гиппократе профессор Владимир Порфирьевич Карпов (1870–1943) (Карпов, 1936: 45) — русский врач, профессор-гистолог, философ, переводчик с древних языков, исследователь творчества Аристотеля и Гиппократа (Чикин, 1990: 354–355).

Вышедшая из медицины Гиппократа психотерапия и есть ККП. Виктор Викторович Макаров (Макаров, 2008) отмечает, что она «была единственной, получившей развитие в Советском Союзе до конца восьмидесятых годов прошлого столетия» (там же: 93).

В Древней Греции существовали и другие светские (не религиозные) медицинские школы. Например, Книдская и Италийская. Но они не были клиническими в классическом (гиппократовском) понимании. Книдская школа (школа на Книдском полуострове), как полагает В. П. Карпов, продолжала традицию вавилонских и египетских врачей: «выделяла комплексы патологических симптомов и описывала их как отдельные болезни» (Карпов, 1936: 44). При тогдашней неразвитости патологии и клиники это были, в основном, «симптомы-болезни». Например, 12 «болезней» мочевого пузыря. Гиппократ (Косская школа, называние — от «остров Кос») критиковал Книдскую школу за дробление болезни и точное, строгое лечение для каждой обозначенной диагнозом «болезни» (симптома). Для Гиппократа больного надобно исследовать всего, во всех деталях (а не только больное место как мишень для применения сложного стандартного рецепта, прижигания и т. д.), надобно выяснить, по возможности, прогноз болезни и судьбу больного, наблюдать, как лечит природа и, по возможности, индивидуально (не стандартно) следовать ей (там же: 45). В научно-художественном романе о Гиппократе «Факел» (Пенфилд, 1964) классик мировой медицины, один из основоположников современной нейрохирургии, канадец Уилдер Пенфилд (1891–1976) рассказывает, как Эврифон книдский упрекает Гиппократа. «Ты пытаешься понять то, что понять невозможно, — говорит глава Книдской школы. — В этом твоя беда, Гиппократ. Гораздо полезнее лечить симптомы» (там же: 114). Хочется и сегодня спросить: надо ли всегда лечить симптом рвоту, спасительно выбрасывающую яд из желудка? Нет, конечно. И если перенесемся теперь в клиническую психотерапию, клиницист не станет обычно изгонять палкой «мучительную самокритику» психастеника, а по-консторумски укажет ему, что «первоисточником ее является повышенная требовательность к самому себе», что «глупый человек никогда не бывает недоволен собой» (Консторум, 2010: 101).

8. Сегодня, думается, можно сказать, что из образа мысли Книдской школы выросла современная доказательная медицина с DSM-4-R и ISD-10. То есть выросла т. н. операциональная диагностика — определение диагноза для прицельного стандартного лечения по каталогу критериев, комплексу симптомов.

Италийская школа (Алкмеон, Эмпедокл), как полагает В. П. Карпов, увлеченно предавалась мало обоснованному теоретизированию, «натурфилософским спекуляциям». Карпов даже не считает эту школу «чисто врачебной», в отличие от Косской и Книдской школ. По-видимому, из образа мысли Италийской школы со временем вышли психоанализ, экзистенциально-гуманистическая психотерапия и отчасти когнитивно-поведенческая психотерапия (своей концептуальной частью, направляющая действие психотерапевтических техник — в отличие от рациональной клинической психотерапии, в которой техник нет) (Бурно, 2009а). Другой, технической, частью когнитивно-поведенческая психотерапия сродни книдскому мышлению.

Остается еще и еще дивиться тому, что в Древней Греции уже все было в своих началах. Как говорит в сцене «Свадьба» чеховский грек-кондитер: «Там (в Греции — М. Б.) все есть».

Книдское направление в сегодняшней психиатрии, психотерапии необходимо для удовлетворительной помощи основной массе пациентов мира. Но все же немалой группе сложных больных, не укладывающихся в рамки стандартов, убежден, по-настоящему поможет лишь классическая клиническая гиппократовская психиатрическая психотерапия (Бурно, 2008). В отечественной психотерапии нашего времени примером книдского направления может служить учебное пособие (Тукаев, Корабельникова, Кузнецов, Кузнецов, Срывкова, 2010). Нынешние примеры гиппократовского (косского) направления, — возможно, наши учебные пособия с Г. Р. Мухаметзяновой (Бурно, Мухаметзянова, 2009) и А. С. Иговской (Бурно, Иговская, 2009).

9. Между тремя указанными выше древними-сегодняшними направлениями в психотерапии существуют ныне сложные переливы, как это и должно быть в развивающемся врачевании. Так, ККП способна вбирать, интегрировать в себя, например, элементы, мотивы психоанализа, клинически их преломляя, — если этого требует клиника, личностная почва пациента. Еще Коксал Арутюнович Каравирт (1980), помогая больным истерическим неврозом на шизотимической (аутистической) личностной почве, свое аффективно насыщенное лечебное разъяснение специально проводил «аутистически оторванно в духе необычной ориентации». И тогда нередко наступали «известная своеобразная гармонизация личности и выход из невротического состояния в силу лечебного созвучия, резонанса шизотимической психики пациента с аутистическим (психоаналитическим — М. Б.) объяснением» (Каравирт, 1980: 20).

10. Психиатрически-психотерапевтический клиницизм невозможен без дифференциальной диагностики с поиском т. н. «нозологической окраски» симптома. Без «нозологической окраски» симптом, как и подобает ему, есть лишь общее в разных болезнях. Тревога, к примеру, может быть психастеническая, шизотипическая, сосудистая и т. д. Всюду своя «нозологическая окраска» и соответствующая ей своя психотерапия, а лекарство (например, анксиолитик) нередко здесь помогает одно и то же. Эта т. н. «окраска» есть отнюдь не внешнее свойство, это сущностное. Так, психастенический конституциональный склад пронизывает психастеническую тревогу изнутри, сообщает ей свое содержание, форму и вызывает (подсказывает врачу) свою (для психастенического) психотерапию лечебным изучением «силы слабости». Шизотипическая тревога зовет психотерапевта к особому эмоциональному контакту, сосудистая — к теплому внимательному участию (Бурно, 2009а; Консторум, 1935).

Часто психологически ориентированные специалисты говорят: это все ваше «окрасочное» так субъективно, так зависит от настроения врача, что вовсе и не наука. Врач-психоаналитик Александр Борисович Хавин (2004) отмечал по этому поводу следующее. «Что касается объективности психиатрической диагностики, желающим составить собственное мнение достаточно посетить клинический разбор больного с пограничным состоянием» (Хавин, 2004: 10). Да, верно, нередко на клиническом разборе слышаться разные диагнозы (в том числе, и на разборах соматических случаев). Но ведь это не значит, что все дискутирующие правы, никто из них не ошибается. Прав объективно может быть лишь один из них. Или никто из них не прав. Разные клинико-диагностические мнения, размышления, несогласия лишь совершенствуют клиницизм, помогают клиницисту думать и психотерапевтически, лекарственно действовать по-своему, сравнивая себя с другими. Консилиум, например, вокруг заболевшего врача (заболевшего даже пограничным расстройством) в уездном городе в чеховские времена имел такой же глубокий клинический смысл, как и любой сегодняшний консилиум в больнице или амбулатории. Однако подлинный смысл психиатрического консилиума понимают лишь «классические» опытные клиницисты, поскольку для них картина заболевшей души, отражающая в себе жизнь людей, культуру, природу, обусловлена, прежде всего, больной природой, вообще природой как основой всего на свете. И только такой клиницист, чувствующий в основе движения души стихийную вязь природной основы, способен к более или менее тонкой, сложной дифференциальной диагностике, психиатрической ККП, не менее точной, нежели соматическая медицина.

11. Клиническая психиатрия и психиатрическая ККП, являясь не теорией, а научным искусством, как и вся клиническая медицина, не становятся от этого субъективно неточными. Разве субъективна, неточна, например, убежденность о Пушкине и Толстом как о гениях? Тут своя точность живой мысли и углубленного чувства, а в медицине — точность копившегося клинического опыта. Благодаря всему этому, без психологических экспериментов и лабораторий, повторяю, веками создавалась, создана почти вся клинико-нозологическая психиатрия. Андрей Владимирович Снежневский (Снежневский, 1974: 3), отмечая это, полагает распознавание болезни творчеством, личным искусством (Снежневский, 1999: 227). Александр Сергеевич Тиганов в духе школы Снежневского в современно национальном руководстве по психиатрии (Тиганов, 2009), говоря об истории болезни, подчеркивает: «Ни в анамнезе, ни в психическом статусе не следует допускать использования психиатрической терминологии, так как ошибочная оценка психопатологического расстройства может быть причиной квалификационных и диагностических ошибок» (там же: 25). Все это, думается мне, очень важно и для психиатрически-психотерапевтической истории болезни, поскольку уточняет и серьезную особенность нашей клинической дисциплины (клиническая психиатрическая психотерапия). Особенность — как научного искусства, работающего, в основном, без медицинской техники, прежде всего, силами профессиональной души врача, точностью его живого чувства и его живых словесных образов. Так, если во взоре пациентки с аффективными расстройствами клиницисту чувствуется-видится живой теплый свет и налицо живое участие в беседе, — это диагностически одно, а если взор однотонно-вяловат и в то же время застывше-напряжен, если обнаруживается при этом ощущение деревянности в выражении лица, отрешенности, — то это совсем другое, в том числе, и для совсем иной в этом случае психотерапевтической помощи.

12. В последние десятилетия эта убежденность в несомненной точности естественно-научного понимания мира без опоры на теоретические концепции, точность Дарвина и Павлова, Корсакова и Ганнушкина, Э. Кречмера и Консторума, возвращается в науку (Бурно, 2009б). Даже теоретики приветствуют изучение души человека без помощи теоретических конструкций, символически-концептуального мышления. Так, нобелевский лауреат, физик, Илья Пригожин и его сотрудник Изабелла Стенгерс в книге «Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой» соглашаются с классиком философии и математики Германом Вейлем в том, что «теоретическая конструкция не единственный подход к явлениям жизни», «открыт и другой путь — понимание изнутри», «полностью отличный от теоретического знания, представляющего «параллельные» процессы в мозгу с помощью символов». Именно это «понимание изнутри» (понимание не теоретическое, но по-своему научное, не имеющее отношения к т. н. духовным практикам) есть основа, позволяющая понимать себя и людей. «Слияние открытий в исследованиях окружающего нас мира и мира внутри нас, — отмечают авторы книги, — являются особенностью описываемого нами последнего этапа в развитии науки, и эта особенность не может не вызывать удовлетворения» (Пригожин, Стенгерс, 1986: 384–385).

13. Рашит Джаудатович Тукаев (Тукаев, 2009) считает, что «клиническая, врачебная, психиатрическая психотерапия, диапазон которой формально простирается на всю область психических расстройств, преимущественно используется при невротических, связанных со стрессом, личностных расстройствах, аддикциях, аффективных расстройствах». А «преимущественной областью применения психосоциальной терапии в России в настоящее время является выраженная психиатрическая патология» (там же: 15). Классическая клиническая психиатрическая психотерапия (в лице Э. Кречмера, С. И. Консторума, множества других, прежних и нынешних исследователей и практических врачей) вряд ли с этим согласится. Темы «психотерапия шизофрении», «психотерапия эпилепсии» и им подобные с давних пор глубоко и широко вошли в психиатрию. Да и сегодняшний «бригадный метод» в психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации предполагает работу в нем и квалифицированных психотерапевтов тоже. Психосоциальная терапия, включенная в психосоциальную реабилитацию как «активные психосоциальные воздействия» (Гурович, Шмуклер, Сторожакова, 2004; Психиатрическая помощь…, 2007), несомненно, шире собственно психотерапии своими специальными психообразовательными воздействиями (в том числе, приемами улучшения комплайенса), многими способами восстановления социальных навыков, работой с семьями пациентов, способами независимого проживания и т. п. В упомянутом выше отечественном руководстве (Гурович, Шмуклер, Сторожакова, 2004) обсуждаются в специальном разделе «Принципиальные подходы к применению психотерапии при лечении шизофрении» (там же: 152). При этом целью психотерапии считается “укрепление «Я»” пациента, забота о сохранении “хрупкой автономии его «Я»” (там же: 154). Когда в Институте, в котором централизованно разрабатывается российская система психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в психиатрии, в котором и вышло цитируемое руководство (Московский НИИ психиатрии Росздрава), сравнительно недавно обсуждалась диссертация с первоначальным названием «О повышении качества душевной жизни больных шизофренией с переживанием неполноценности», — то было предложено изменить название, включив в него термин «психотерапия» (Калмыкова, 2010). Речь идет тут о клинической, врачебной, психиатрической психотерапии, о клинических приемах терапии творчеством, укрепляющих «Я» пациента.

14. Говорят, что в клинической классической психотерапии нет ни концепций, ни техник. В самом деле, концепций в истинном смысле (как теоретических, символических образований) нет. Как нет их и во всей клинической медицине, в отличие от точных наук, от медицины теоретической, на выводы которой клиническая медицина лишь опирается. Помнится шутка из студенческой лекции Ипполита Васильевича Давыдовского: «Единственный закон в медицине — это министерство здравоохранения». Давыдовский, думается, понимая здесь под «законом» не закономерности живой стихийной природы, а точность теоретических наук или приказов. Закономерности как явления, отвечающие законам природы, конечно же, существуют в клинической медицине и соответственно в ККП. Клиницизм в своих описаниях, в отличие от художественной литературы, буквально дышит закономерностями, проникающими в клинические образы, но это не работа «чистой» (теоретической) мысли, а соединение реалистической (личностно-земной) творческой мысли с реалистическим (личностно-земным) творческим чувством природы и природной души. Это более или менее сложное чувство и есть переживание искусства, «художественности» в клиницизме. Клиницизм — научное искусство. Клиницизм — разновидность естественно-научного, личностного (природно-научного, натурально-научного, научно-земного) мироощущения, мировоззрения. Естественный — относящийся к природе. И если нет в ККП концепций как чисто мыслительных (теоретических), не соединенных с земным врачебным чувством образований (хотя возникают они подчас и в огне переживания), то нет и истинных, реализующих эти концепции, психотерапевтических техник, то есть приемов, свободных от земных, личностных переживаний. Техника, даже психотерапевтическая, — не переживающий инструмент (когнитивная, психоаналитическая техника и т. д.). Ее нетрудно перенести в ее благотворном действии из одной культуры в другую. Типичное психотерапевтическое воздействие в ККП отличается от типичной техники чувством, личностной неполноценностью, несет в себе душевную, духовную индивидуальность психотерапевта, культуру и природу страны, которой он живет, дышит. Неповторимо-личностное — это уже не техническое. Так, обычный гипнотический сеанс может быть сугубо техническим и одухотворенно-личностным, душевно-уникальным. Невротику, в соответствии с его, в общем, здоровой натурой, чаще всего нужна психотерапевтическая игра, техника, а депрессивному пациенту, тяжелому дефензивному психопату — лечебная духовно, душевно содержательная непосредственная, нетехническая жизнь в разных формах. И если это психотерапевтический театр, то и здесь игра также личностная, творческая, жизненная (прежде всего, по Станиславскому). При этом личностное психотерапевта неотделимо от клинических, дифференциально-диагностических переживаний, размышлений, невольно и естественно направляющих психотерапевтическое воздействие.

15. Клиницист и в своих устных сообщениях, публикациях рассказывает свою психотерапию не терминологически-символически (в духе концептуально-технических работ психологов), а по возможности жизненно-полнокровно. Это, кроме всего прочего, способствует тому, что читатель проникает атмосферой по-земному живой, одухотворенной психотерапевтической работы, ее душевной логикой, эмоциональной содержательностью, оживляющей неповторимостью автора, что помогает подобным образом лечить своих пациентов.

16. И все же древнее книдское направление, думается мне, не сродни ни отечественной психиатрии, ни отечественной психотерапии. Да, когда пациентов так много, а хороших специалистов так мало, приходится помогать в большинстве случаев стандартно-усредненно, хотя это не лучшее, во всяком случае, для российских пациентов и российских клиницистов. Однако здесь все же следует, по общественной необходимости, работать, но весьма осторожно, поскольку в этой стандартно-усредненной помощи таится возможный крах нашей самобытной клинической психиатрии, включающей в себя клиническую классическую, гиппократовскую, психотерапию. Последняя слишком тесно связана с клинико-нозологической психиатрией. Например, основой клинико-нозологической психотерапии шизофрении является, как известно, особый эмоциональный психотерапевтический контакт, опасный в других клинических случаях (Бурно, 2009а). Но ICD-10 (МКБ-10) малопрогредиентную шизофрению уже шизофрений не считает.

С внедрением МКБ-10 в российский традиционный психиатрический клиницизм, уже и наши психиатры все чаще говорят о «функциональном диагнозе», глядя мимо нозологии, мимо дифференциальной диагностики (Коцюбинский, Шейнина, Пенчул, 2005). Глубоко прав Юрий Иосифович Полищук в том, что Ганнушкин никак не устарел (Полищук, 2000), что забвение клинико-нозологического подхода может принести немало вреда «при решении терапевтических, реабилитационных и прогностических задач» (Полищук, 2001: 70). Ю. И. Полищук, в частности, отмечает здесь же, что «искусственная подмена малопрогредиентной шизофрении понятием шизотипического расстройства имеет место и в диссертации С. В. Некрасовой (там же). Как научный руководитель Светланы Владимировны могу лишь пояснить, что сам печалюсь по этому поводу. Но диссертационные ученые советы разрешают в диссертациях лишь диагнозы МКБ-10. «Диагностировать и лечить, — справедливо полагает Ю. И. Полищук (Полищук, 2000), — нужно не отвлеченное психическое «расстройство», а определенную болезнь и болезненное состояние у конкретного больного с учетом его индивидуального своеобразия. Не жесткая стандартизация, формализация и единомыслие в научной психиатрии с тотальной унификацией понятий и категорий, а творческая состязательность разных подходов, концепций и парадигм могут обеспечить научный прогресс и высокое качество лечебно-профилактической помощи психически больным» (там же: 7). И это, думается мне, так должно и быть. «Прочь от нозологии» — это и «прочь от клинической классической психиатрии, психотерапии».

17. Полувековой опыт работы в клинической психиатрической классической психотерапии убедил меня в том, что психологи-психотерапевты, обычно работающие техниками «от концепций», «италийские» психотерапевты, в подавляющем большинстве случаев «гиппократовское» направление в психотерапии не понимают и, естественно, не принимают. Естественно, это не относится к тем психологам, которые по природе своей оказываются клиницистами. Не принимают это направление всерьез и многие «эврифоновские» («книдские») врачи, и многие психиатры-психофармакотерапевты. Но зато понимают и принимают «гиппократовскую» психотерапию многие психиатрические пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами (в самом широком смысле) и с более или менее сложными душевными переживаниями. Понимают и принимают нередко настолько глубоко и подробно, что даже пытаются сами в таком духе помогать своим сотоварищам по болезни, пытаясь поднять их до того стойкого выразительного улучшения состояния, к которому сами пришли. Другим пациентам и здоровым людям с душевными трудностями нередко гораздо лучше помогают психотерапевты книдского, италийского направлений и чисто технические (порою виртуозно технические) психотерапевты (например, мастера нейролингвистического программирования).
 
 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бурно, М. Е. (2008) Профессионализм и клиническая психотерапия // Психотерапия. №2. С. 16–19.

Бурно, М. Е. (2009а) Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников). М.: Академический Проект; Альма Матер. 

Бурно, М. Е. (2009б) О двух полярных структурах научного мышления в психиатрической психотерапии // Материалы общероссийской конференции / Под ред. В. Н. Краснова. М.: Российское общество психиатров. С. 248–249.

Бурно, М. Е., Иговская, А. С. (2009) Психотерапия пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии. Учебное пособие. М.: МЗ и СР РФ, РМАПО.

Бурно, М. Е., Мухаметзянова, Г. Р. (2009) О терапии творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью. Учебное пособие. М.: МЗ и СР РФ, РМАПО.

Гиппократ. (1936) Избранные книги. / Пер. с греч. проф. В. И. Руднева. М.: Госиздат биол. и медиц. лит.

Гурович, И. Я., Шмуклер, А. Б., Сторожакова, Я. А. (2004) Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М».

Калмыкова, И. Ю. (2010) Психотерапевтическое повышение качества психической жизни больных шизофренией с переживанием своей неполноценности. Автореф. дисс. на соискание уч. Степени к.м.н. М. 

Каравирт, К. А. (1980) Комплексная психотерапия истерического невроза в зависимости от личностных особенностей. Автореф. дисс. на соискание уч. Степени к.м.н. М.

Карпов, В. П. (1936) Гиппократ и Гиппократов сборник // Гиппократ. Избранные книги / Пер. с греч. проф. В. И. Руднева. М.: госиздат биол. и медиц. лит. С. 9–81.

Ковнер, С. Г. (1883) Очерки истории медицины. Выпуск второй. Гиппократ. Киев: Университетская типография И. И. Завадского.

Консторум, С. И. (1935) Учебник психиатрии. М. Л.: Госиздат биол. и медиц. литературы.

Консторум, С. И. (2010) Опыт практической психотерапии. 3-е изд. М.: Медицинская книга; Анима-Пресс.

Коцюбинский, А. П., Шейнина, Н. С., Пенчул, Н. А. (2005) Функциональный диагноз в психиатрии. Сообщение 1 // Социальная и клиническая психиатрия. №4. С. 67–71.

Макаров, В. В. (2008) Послесловие к книге М. М. Решетникова «Психическое расстройство — парадигмальный фрейм» // Вопросы ментальной медицины и экологии. №2. С. 91–94.

Пенфилд, У. (1964) Факел. Роман / Пер. с англ. И. Г. Гуровой. М.: Прогресс.

Полищук, Ю. И. (2000) Современные проявления антинозологизма в российской психиатрии (к вопросу о классификации психических расстройств) // Независимый психиатрический журн. Вып. III. С. 5–8.

Полищук, Ю. И. (2001) Исчерпало ли себя клинико-нозологическое направление в отечественной психиатрии? // Журнал неврологии и психиатрии. №1. С. 69–71.

Пригожин, И., Стенгерс, И. (1986) Порядок из хаоса: Новый диалог человека с природой / Пер. с англ. М.: Прогресс.

Психиатрическая помощь больным шизофренией (2007) (Клиническое руководство) / Под ред. В. Н. Краснова, И. Я. Гуровича, С. Н. Мосолова, А. Б. Шмуклера. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М».

Снежневский, А. В. (1974) Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии / Под ред. А. В. Снежнвского. М.: Медицина.

Снежневский, А. В. (1999) Клиническое исследование // Руководство по психиатрии в 2-х т. Т.1 / Под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина. С. 227–234.

Тиганов, А. С. (2009) Обследование больного // Психиатрия: национальное руководство / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа. С. 24–26.

Тукаев, Р. Д. (2008) На пути к врачебной психотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. №3. С. 68–74.

Тукаев, Р. Д. (2009) Врачебная психотерапия в России: история и вариант системного развития // Психотерапия. №2. С. 13–20.

Тукаев, Р. Д. Корабельникова, О. П., Кузнецов, А. Н., Кузнецов, В. Н., Срывкова, К. А. (2010) Комплексная когнитивно-ориентированная психотерапия тревожных расстройств с приступами паники: Учебное пособие. М.: МЗ и СР РФ, РМАПО.

Хавин, А. Б. (2004) О книге Отто Фенихеля и терниях клинического психоанализа в России // Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / Пер. с англ. М.: Академический Проект.

Чикин, С. Я. (1990) Врачи-философы. М.: Медицина. 


Опубликовано: Психотерапия. 2011. №1. С.17–23.