Бурно М. Е. Профессионализм и клиническая психотерапия

Под профессионализмом принято понимать «хорошее владение своей профессией» (Ожегов, Шведова, 1997). В этом смысле говорят «профессиональный писатель», «профессиональный ху­дожник», «профессиональный психотерапевт» (или про­фессионал в психотерапии). Профессионал хорошо знает грамоту, правила своей профессии и работает по этим правилам. И все же не поворачивается язык сказать «профессиональный художник» о Рембрандте, «профес­сиональный писатель» о Толстом, «профессиональный психотерапевт» о Фрейде. Есть нечто в понятии профес­сионал, поднимающее человека над его собратьями по профессии и в то же время ограничивающее, даже обед­няющее его. По-видимому, в этот термин не укладывает­ся человек какой-то специальности (профессии) с выра­женной творческой одаренностью, поскольку он выраженно (выразительно), неповторимо по-своему (глубоко творчески) освещает, преломляет, обогащает свою профессию, нарушая профессиональные правила. Без этого нарушения правил не было бы движения, развития науки и искусства. Так, например, Семен Исидорович Консторум в середине прошлого века по просьбе шизофренической пациентки загипнотизировать ее, дабы она забыла неприятное для нее психотическое расстройство, о кото­ром отказывалась рассказывать, против всех правил вы­полняет это с успехом (Консторум, 1992).

Профессионализм — это, в самом деле, «хорошее владение своей профессией» в том смысле, что профес­сионал хорошо знает и умеет все важное, установленное в своей специальности (обычно в каком-то ее разделе), известное на сегодняшний день в мире и узаконенное в специальной учебной программе. В то же время творче­ски одаренные специалисты могут и не быть професси­оналами в своем деле. При том что нередко знают мно­гое, что выходит за рамки их дела. Нередко они сознаются, что открытия свои совершили именно потому, что о чем-то профессионально важном не знали, понятия не имели (к примеру, Эйнштейн, Фрейд). А профессионал знает, умеет все, что требуется для круга его специаль­ности. Профессионализм, разумеется, невозможен без строгих экзаменов и грамотных преподавателей. Все это роднит профессионализм с прагматизмом.

Вспомним, что прагматизм как типичная американ­ская философия возник в 70-х годах XIX века и его основоположник Уильям Джеймс (1842–1910 гг.) про­возгласил, что превыше всего — дело (прагма, греч.). Вместо углубленно-созерцательного европейски-абст­рактного неуверенно-сложного размышления о бытии и сознании надобно философски-практически помочь людям поувереннее жить в их трудностях, тревожных сомнениях, противоречиях. Все, что служит благососто­янию, хорошему настроению человека и общества, — истинно. В том числе и практичная протестантская ре­лигия, и знаменитый «Билль о правах».

Важно, по-моему, почувствовать существо прагматиз­ма, так сказать, кристаллизующего, подчеркивающего американский образ жизни. Пусть этому поможет амери­канская статья Лоуренса Эллиотта «Рожденная во спасе­ние» (Эллиотт, 1997). Родители узнают, что их любимая шестнадца­тилетняя дочь заболела белокровием. Спасти ее можно лишь пересадкой костного мозга, но «совместимого до­нора» никак не удается найти. Тогда 41-летняя мать и не­молодой отец с патологически плохим анализом спермы сквозь все переживания, трудности отчаянно решаются, вняв совету, попытаться родить ребенка в надежде на то, что он будет «совместимым донором». Так оно и получи­лось. 14-месячная крошка, «рожденная во спасение», спасла старшую сестру, которая уже совсем погибала. Статья заканчивается счастливой семейной фотографией семьи на зеленой траве — через 5 лет после операции: ро­дители, сын и обе сестры; старшая, спасенная, уже с му­жем. Кстати, решиться на этот шаг женщине помог свя­щенник. «Он сказал, что я должна искать ответ в своем сердце и Господь даст мне знать».

Этот поступок родителей мне трудно назвать в стро­гом смысле естественно-практическим, самоотвержен­но-практическим, поскольку в нем не хватает земного тепла (в нашем духе), видится некая, по-своему пре­красная, миниатюрная концепция, элементарная теоретичность, интеллектуализация. А это и есть прагматизм, в отличие от не всегда последовательной практичности, например, русского купца с широкой душой среди мно­гих наших людей — и вовсе простодушно-непрактичных или лениво-задушевно-мечтательных (хотя и с техниче­ской смекалкой), тревожно-аналитически глубоких реа­листов. Земное тепло не уживается с расчетом.

Однако прагматизм — не только американская фи­лософия. «Культура американская, — поясняет совре­менный философ Александр Владимирович Перцев (Перцев, 2005), — выросла из европейской. Американцы, будучи людь­ми, предельно практичными, избавили ее от всяких не­удобопонятных сложностей и постарались применить все, что осталось после этой процедуры, к делу. Они вы­брали из европейской философии только те идеи, кото­рые могли обеспечить им жизненный успех — как они его понимали. Поэтому ответ на вопрос, почему Россия не Америка, надо искать все-таки в Европе. Всегда луч­ше иметь дело с первоисточником».

Предполагаю, что Америка стала прагматической, как, в известной мере, прагматической была еще раньше Европа, прежде всего благодаря природным идеалистически-интеллектуальным особенностям западной души в сравнении с дальневосточной идеалистически-чувственной душой и душой российской, особен­ной, склонной к сомневающемуся, тревожно-материа­листическому, более мечтательному, нежели деятельно­му, анализу с неэнергичным состраданием к тому, кто в беде. Это задушевно-аналитическое российски-чехов­ское, как известно, уживалось, переплеталось в России с российской агрессивностью-жестокостью (Бурно, 2006). Аутистичносгь-идеалистичность, в широком (блейлеровском) смысле, нередко весьма практична, но именно теорети­чески-концептуальной, прагматической практичностью с ее неослабевающим чувством порядка-гармонии. Американская аутистичность при этом, видимо, более реалистоподобна, нежели европейская. В любом случае аутистичность наводит более или менее основательный, серьезный распорядок в делах, занятиях с трезвым ана­лизом, режимом, осторожностью, совершенствованием, со строгими экзаменами и перспективой. Все это, не­сомненно, способствует формированию и углублению профессионализма.

Как же обстоит дело с профессионализмом, прагма­тизмом у нас? Конечно, по-другому. Это тема Обломова и Штольца. Мы, в массе своей, никогда не были склон­ны к серьезной, кропотливой, энергичной, основательной подготовке, справедливым учебным строгостям.

Салтыков-Щедрин в позапрошлом веке в книге «Господа ташкентцы (картины нравов)» писал: «В рас­сказах Глинки (композитора) занесен следующий факт: однажды покойный литератор Кукольник, без приготовлений, «необыкновенно ясно и дельно» изложил пе­ред Глинкой историю Литвы, и когда последний, не по­дозревая за автором «Торквато Тассо» столь разнообраз­ных познаний, выразил свое удивление по этому пово­ду, то Кукольник отвечал: «Прикажут — завтра же буду акушером». Салтыков-Щедрин далее поясняет: «Уве­ренность в нашей талантливости так велика, что для нас не полагается даже никакой профессиональной подготовки. <...> Свобода от наук не только не мешает, но служит рекомендацией, потому что сообщает человеку букет «свежести». <...> Назовите рядом со «свежим» че­ловеком какого-нибудь «умника», — и всякий сразу поймет, сколько горечи и презрения слышится в этом последнем названии. «Умник»! — ведь это засоренная голова!» (Салтыков-Щедрин, 1906). Так и лесковский Левша блоху подковал, а танцевать, как прежде, она уже не смогла, потому что Мастер арифметики не знал.

В наше время Виктор Викторович Макаров пишет в книге «Психотерапия нового века» следующее: «Люди с российским менталитетом часто обладают творческими способностями. Поэтому мы можем быть отличными творцами идей. А вот воплощение технологий, требую­щее конкретного, четкого мышления, отработки всех деталей, ежедневного кропотливого труда, — это часто не наша стихия. Поэтому развитие технологичного мышления для нас крайне важно» (Макаров, 2001). Совершенно с этим согласен. Типичный россиянин, в любом деле ра­ботающий порывами (нередко творческими), скорее инертный, тревожно-сомневающийся мечтатель или грустновато-добродушый, ловкий в работе мастер (ког­да разойдется), нежели работающий, как часы, оптими­стический педант. Конечно же, оптимистический пе­дант более предрасположен к профессионализму, чем к творчеству. Но именно массовый профессионализм, в том числе в медицине, приносит наибольшую практическую пользу обществу. Диагностические «кнопки» и со­образные им готовые схемы лечения («доказательная медицина») все-таки в большинстве патологических случаев сработают благотворно, хотя меньшинству пациентов, самых трудных, будет худо без живого, глубо­кого врачебного творчества.

Поэтому развивать, расширять, усиливать професси­онализм в нашей медицине, конечно же, необходимо. Творческие, глубокие клиницисты в России все равно останутся, такова уж наша российская природа. Но необходима армия медицинских профессионалов. Пока же нас утешает лишь то, что истинной талантливости, творческой одаренности, а значит, духовной культуры, нам не занимать. Сергей Петрович Капица так и гово­рит: «В Европе <...> есть и цивилизация и культура. В Америке есть цивилизация, но нет культуры. А в Рос­сии есть культура, но нет цивилизации. Вот в этом треу­гольнике все мы и бродим в поисках истины» (Капица, 2005). Капи­ца, по-видимому, понимает здесь под «цивилизацией», прежде всего, достаточно высокий уровень развития ма­териальной культуры, а духовную культуру называет просто «культурой». Достаточно высокий уровень мате­риальной культуры невозможен без массового трудово­го, кропотливого мастерства — не столько творческого, сколько технического, исполнительского.

Западная психотерапия сегодня, как известно, чаще всего профессионально-прагматически мономодальна. Психотерапевт долгие годы старательно совершенству­ется в каком-то психотерапевтическом методе (модаль­ности). Совершенствуется до виртуозности. В основном это все скрупулезно-строгие психотерапевтические тех­ники: психоаналитические, транзактная, когнитив­но-поведенческие, гипнотические, телесно-ориентированные и т. д. Россия к скрупулезно-строгим техникам мало расположена. Даже в нашей психологической пси­хотерапии сказывается наша природная, окрашенная российской креативностью, свежестью эклектичность, мультимодальность (смешение психологически-психотерапевтических методов). Это уже не раз отмечал Вик­тор Викторович Макаров (Макаров, 2001). А Борис Ефимович Егоров показал в своей книге, что российский психоанализ и раньше применялся лишь как один из методов психоте­рапии в практике врача — в переплетении с другими ме­тодами (гипноз, рациональная психотерапия и т. д.), применялся сообразно клинической картине (Егоров, 2002).

Таким образом, даже российская психологическая мономодальная и мультимодальная психотерапия, как отмечает В. В. Макаров, есть, в известной мере, научное искусство (научное душевно-национальное дело), а не точное западное следование теории. Такое скрупулезное следование теории, думается, лишь претворяет, как бы овеществляет теорию в достаточно безликую технику. Уж не говорю о клинической нашей традиционной пси­хотерапии, которая в своем существе есть подлинное научное искусство, клиницизм. Неклиничность психо­терапевтического метода сказывается и в его сравни­тельной независимости от клинической картины, вклю­чающей в себя и особенности души человека, которому помогаем. Здесь психотерапевт нередко не врач. Клинико-психотерапевтический же метод, напротив, корнями своими живет в клинике и ею направляется.

Наша традиционная клиническая психиатрическая психотерапия как научное искусство основывается на дифференциальной клинико-психиатрической диагнос­тике, продуманной клинической системе показаний и противопоказаний, клинической (прежде всего) оценке терапевтической эффективности. Эта психотерапия применяет и анализ, и суггестию, и поведенческие при­емы, в сущности, весь арсенал психотерапевтических воздействий, но в клиническом, врачебно-гиппократовском преломлении. В этом состоит самобытность нашей традиционной психотерапии. И в этой самобытности сказывается особенность российской души.

В 1997 г. вышли в Москве «Квалификационные тесты по психотерапии» под ред. В. Е. Рожнова и М. В. Муравье­ва, «утвержденные и рекомендованные Минздравом РФ и Центральной аттестационной комиссией Минздрава РФ для проведения экзаменов на получение сертификата специалиста, а также для аттестации врачей-психотера­певтов на квалификационные врачебные категории» (Рожнов, Муравьев, 1997). Основную часть этой книги в ту пору довелось составить мне. Три года сидел я с этой работой. Все подробнее по­стигал существо научного искусства клинической психотерапии. Заключать в тесты психоаналитические и другие неклинические психотерапевтические подходы, разрабо­танные знаменитыми психотерапевтами, было просто. Каждый из этих подходов замкнут в себе самом, четко структурирован, утверждения здесь достаточно одно­значны. Так, если Франкл считает, что «логотерапия — это попытка помочь пациенту спонтанно найти свой смысл», то это и есть правильное утверждение среди дру­гих неправильных (Бурно, 2006).

Другое дело — клиническая классическая психотера­пия, которую каждый по-своему разрабатывают одно­временно многие исследователи, поправляя, уточняя, отменяя друг друга. И с поправлениями, уточнениями одних авторов отнюдь не согласны другие, ибо у каждо­го свое клиническое чувство, понимание, размышление, переживание. Эталонов (точного измерения) в клиниче­ской психиатрии, психотерапии нет по той причине, что душа врача исследует здесь душу пациента и помогает ей практически без медицинской техники, лаборатории. Без психотерапевтической, лишенной души техники. А души у нас разные: у каждого своя природа души, свой опыт. Так, например, одни клиницисты-психотерапев­ты считают, что вообще не следует лечить больных шизофренией гипнозом, другие, не менее известные, пола­гают это «чистейшим недоразумением». Одни считают, что психастенику следует читать серьезную литературу о психастенических душевных особенностях, пережива­ниях, изучать их, дабы смягчить их познанием и приме­нить с пользой для общества. Другие — категорически против такого чтения-изучения, полагают его вредным, и т. д. Да и в самих диагнозах мы сплошь и рядом расхо­димся. Для одного профессора это — «психастения», для другого — «шизофрения», которую лечат только лекар­ствами.

Мне стало очевидно, что в тестах по клинической психотерапии необходимо указывать рядом с разнооб­разными положениями, утверждениями имена их авто­ров. Дескать, по такому-то автору это так, но по другому автору это может быть иначе. Подобное видим и в ми­нистерском федеральном «Квалификационном тесте по психиатрии-наркологии», составленном коллективом авторов под ред. Ю. В. Валентика (Валентик, 2005) — именно там, где речь идет о клинической психотерапии. Но мы не нахо­дим ничего подобного в чеканных «Квалификационных тестах по неврологии», составленных коллективом авто­ров под ред. В. Н. Штока (Шток, 2005) — тоже из нашей Акаде­мии. Здесь имена врачей встречаются только в названи­ях болезней, описанных этими врачами.

Возможен ли при этом профессионализм в россий­ской клинической классической психотерапии? В нашей психологической психотерапии профессионализм, ко­нечно, возможен — в каждой конкретной модальности, включающей в себя четкую замкнутую в себе структуру, строго отработанную технику и экспериментально-пси­хологическую оценку терапевтической эффективности.

Убежден, что профессионализм возможен и необхо­дим у нас и в клинической классической психотерапии. Без психотерапевтических техник в истинном смысле. Без сложной обязательной экспериментально-психологической оценки терапевтической эффективности. Од­нако особенностью клинического профессионализма должна быть многоплановая осведомленность профес­сионала в различных (по авторам) клинических описа­ниях, диагностиках, точках зрения, психотерапевтиче­ских приемах и клинической оценке терапевтического результата. Для этого необходимо изучать прежде всего нашу классику в оригинале. В психиатрически-психотерапевтической классике мысль, информация проникну­ты сложным врачебным чувством, что вместе с погруже­нием в работу с пациентами необходимо молодому спе­циалисту для обретения клинического (диагностическо­го и лечебного) чутья, опыта. Это мое соображение, кстати, подкрепляется тем, что сегодня широко переиз­дается и раскупается старая психиатрическая и психоте­рапевтическая классика. И, конечно, уточняю, клиницист-профессионал должен уметь владеть всемиоснов­нымиклиническими психотерапевтическими приемами, необходимыми для того, чтобы существенно помогать более или менее широкому кругу пациентов сообразно клинической картине, должен владеть клинической оценкой терапевтической эффективности.

России в самом деле необходима армия профессио­налов — клинических психотерапевтов. Иначе, как же работать в психиатрической психотерапии без строгих правил, как же организаторам здравоохранения руководить специалистами-практиками, как же практикам защититься от возможных жалоб на них! Однако, обретая клинический опыт (главнейшее в клинике), опыт, по-своему, творчески, преломляющий все записанные в душе врача знания и умения, профессионал в клиниче­ской классической психотерапии становится более чем профессионалом. Особенно, если такой врач (верую­щий или неверующий) в соответствии с российской ду­ховной традицией понимает и чувствует свою работу с пациентами как служение им. И если в каких-то случаях не может помочь профессионал, остается искать именно такого врача — врача, которого, выражаясь языком Сал­тыкова-Щедрина, никак не назовешь «умником» с «засоренной головой».

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бурно, М. Е. (2006) Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. М.: Академический Проект; Деловая книга.

Валентик, Ю. В. (ред.). (2005) Квалификационный тест по психиатрии-наркологии. М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава.

Егоров, Б. Е. (2002) Российский клинический психоанализ — новая школа. М.: Академический Проект, ОППЛ; Екатерин­бург: Деловая книга.

Капица, С. П. (2005) Наш храм науки почти сгорел // Москов­ская среда. №27 (133).

Консторум, С. И. (1992) Катамнез одного случая шизофрении // Московский психотерапевтический журнал. №1. С. 169–194.

Макаров, В. В. (2001) Психотерапия нового века. М.: Акаде­мический проект.

Ожегов, С. И., Шведова, Н. Ю. (1997) Толковый словарь русского языка. Изд. 4-е, доп. М.: Азбуковник.

Перцев, А. В. (2005) Почему Европа не Россия (Как был приду­ман капитализм). М.: Академический Проект.

Рожнов, В. Е., Муравьев, М. В. (ред.) (1997) Квалификационные тесты по психотерапии. М.: ВУНМЦ.

Салтыков-Щедрин, М. Е. (1906) Полн. собр. соч. Т. 8. СПб.: Изд-е А.Ф. Маркса.

Эллиотт, JI. (1997) Рожденная во спасение // Ридерз Дайджест. Сентябрь. С. 129–160.

Шток, В. Н. (ред.). (2005) Квалификационные тесты по невро­логии. М.: МЕДпресс-информ.

---

Опубликовано: Психотерапия. 2008. №2. С. 16–19.