Тарасенко Л. А. Об индивидуальной Терапии творческим самовыражением

Группа творческого самовыражения обычно является наиболее важной частью ТТС в амбулатории и стационаре. Однако существуют дефензивные пациенты, которым весьма показана ТТС, но пребывание в группе по разным причинам для них невозможно. Кто же из этих дефензивных пациентов нуждается именно в нашем варианте — индивидуальной терапии творческим самовыражением?

Это следующие группы пациентов:

— реалистоподобные аутисты (изучают характеры с охотой, но ходить в группы отказываются);

— депрессивно-застенчивые тяжелые пациенты (им невыносимо присутствовать в группе);

— пациенты с апатической депрессией (они не заражаются творческим оживлением в группе, у них усиливается чувство безразличия и переживания своей неполноценности);

— пациенты с вегетативной депрессией (сосредоточены на своих ощущениях);

— другие (пациенты с циклоидной психопатией, которым неуютно в группе и которые часто говорят: «я не такой больной»; пациенты пожилого возраста, которым бывает трудно находиться среди молодых; пациенты с органической психопатией, которых раздражает сама группа).

В индивидуальной работе с этими пациентами в зависимости от клинических проявлений страдания за 5 лет работы и сложился индивидуальный вариант Терапии творческим самовыражением (о других авторских методиках ТТС в психиатрии см.: Зуйкова, 1998; Некрасова, 1999; Гоголевич, Бурно, 2003; Махновская, 2003a, 2003b).

Первая часовая встреча, посвященная знакомству с пациентом и оформлению истории болезни, для эндогенно-процессуальных тревожно-депрессивных пациентов завершается высказыванием основного положения (см.: Бурно, 2003: 269; Бурно, 2006a, 2006b; Добролюбова, 2003; также см.: Ганнушкин, 1998, Консторум, 2010). Говорю примерно следующее:

1. Такие страдания медицине известны давно.

2. Болезнь течет по своим законам и пройдет, но мы не знаем когда. В этом — жесткая правда жизни.

3. Болезненные проявления будут смягчаться постепенно, «крошками» (Бурно, 2003: 269) и не прямолинейно, а волнообразно, по синусоиде. Зная и эту жесткую правду, мы не испугаемся возможных ухудшений.

4. Обычно провожу известную аналогию: не леченый насморк длится 7 дней, леченый — неделю. Для чего же мы применяем капли в нос? Пациенты отвечают: чтобы легче было эту неделю прожить. Так и мы, говорю, будем учиться жить сквозь тягостное состояние, «светло, по человечески» (там же: 269), не дожидаясь, когда наступит полное выздоровление.

5. Также объясняю, что психотерапевтическая работа — работа взаимная, в которой не сразу все понятно. Но все, что мы будем делать, имеет смысл, поэтому прошу довериться и набраться терпения.

В психопатических случаях, при расстройствах адаптации зрелой личности, когда чаще всего пациенты жалуются на неуверенность в себе, чувство собственной неполноценности, трудности общения, в беседе подвожу к необходимости изучения характерологии и психиатрии («Были бы психиатрами, так бы не мучались»).

На групповых занятиях ТТС психотерапевты используют слайды с изображением художественных картин. В индивидуальной же работе удобнее пользоваться маленькими репродукциями, величиной с открытку.

Уже во время первой встречи мы рассматриваем картины-репродукции. Прошу пациента объединить открытки в группы по тому, как художники изображают мир, или вглядеться в портреты, ответить, что можно сказать о людях на портретах (добрый человек, спокойный, тревожный, напряженный).

В конце первой встречи пациентам предлагается домашнее задание.

— Принести блокнот и ручку, выбрав из множества тетрадей и ручек только те, что понравятся, окажутся по душе. Души откликаются на разное: блокноты, тетради, записные книжки, с разнообразными рисунками и без них (уже по этому можно сделать предположения об особенностях души человека).

— Также прошу написать к следующей встрече, что трудно в жизни, на душе, и какие видятся пути выхода из трудностей.

Следующая встреча также продолжается около часа, но делится на несколько частей:

1. В эндогенно-процессуальных тревожно-депрессивных случаях она начинается с записи в выбранный по душе блокнот основного положения.

2. Далее идет беседа о расстройствах (что пациента мучает, что беспокоит). Это дает ему возможность более подробно рассказать врачу о своих трудностях, а самому врачу обнаружить подробные знания клиники страдания, что обычно вызывает к такому врачу большое доверие.

3. Также побуждаю пациента рассказать о себе, о своей жизни, близких, переживаниях, событиях за те дни, что прошли до встречи с врачом.

Проявляя интерес к личности пациента, мы устанавливаем необходимый для психотерапии особый «интимный эмоциональный контакт» (см.: Бурно, 2009), который основывается на знании клиники страдания (беседа о расстройствах) и на «искреннем заботливом интересе к личности пациента» (беседа о частной жизни) (см.: Бурно, 2003: 269).  

Затем переходим к обсуждению домашнего задания. Если пациент приходит на встречу с невыполненным домашним заданием из-за своего тяжелого состояния, предлагаю сделать его при встрече, написать так, как чувствуется сейчас. Если пациент отказывается выполнить задание письменно, говорит, что может только рассказать, я записываю его рассказ и читаю, что получилось, сожалею, что все записать не успела и потому вновь предлагаю записать самому. Выделяю для этого минут 10–15.

Встречаются пациенты другого рода, которые с готовностью откликаются на предложение описать свои переживания, свое отношение к чему-либо, написать рассказ. Они сами пишут, рисуют, составляют таблицы сравнения характеров.

За время такой моей работы выработался ряд обязательных домашних заданий на несколько последующих встреч, что помогает лучше узнать пациента, его интересы, его отношения с родными и окружающими, что опять-таки способствует формированию в эндогенно-процессуальных тревожно-депрессивных случаях особого «интимного эмоционального контакта».

Задания эти такие:

— описать свои душевные переживания, и какие видятся пути выхода из трудностей;

— описать яркое детское впечатление;

— описать, как человек чувствует природу, описать именно свое к ней отношение в сравнении с другими;

— описать свой обычный день, как он строится, или, наоборот, необычный день;

— принести детские фотографии на встречу с врачом с условием, что пациент принесет не случайные фотографии, а, рассматривая свой фотоальбом, выберет те из них, которые каким-то образом его затронули, не оставили равнодушным.

Нужно отметить, что все задания даются не директивно, мягко, с возможностью учесть желание пациента и изменить тему задания так, чтобы не вызвать душевного сопротивления к такой форме психотерапевтической работы. Например, если пациент отказывается вспоминать детские годы, можно поговорить о школьных.

В течение месяца встречи проходят раз в неделю, затем в течение многих месяцев раз в две недели и далее все реже.

Каждому пациенту дается учебно-психотерапевтическое пособие М. Е. Бурно «О характерах людей» (см.: Бурно, 2008). Прошу изучать это пособие, выделяя для себя следующие моменты:

— склонность к определенному мироощущению у людей с разными характерами;

— особенности мышления и чувствования людей разных характеров;

— чем труден для себя самого и для других людей такой характер и т. д.

Чтобы изучение не выглядело «сухо академическим», мы обращаемся к литературным произведениям и художественному творчеству. Обязательно применяются открытки-репродукции картин, что заинтересовывает пациента, вовлекает его в работу душой, оживляет его пусть на несколько минут в депрессивных случаях.

И все же, в зависимости от возможностей усвоения материала, пациенты поначалу либо «отвечают урок, как в школе», либо быстро погружаются в изучение характеров с использованием картин-репродукций, литературных произведений и музыки, созданными людьми разных характеров. Вербальная информация всегда подкрепляется образным переживанием.

Встречаются случаи, когда из-за тяжести состояния работа дома практически невозможна и тогда чтение о характерах происходит непосредственно при встрече.

Наглядные пособия

За 5 лет работы в индивидуальном варианте ТТС мною собрано достаточное количество открыток-репродукций, которые объединены в следующие группы:

• Портреты женские
• Портреты мужские
• Групповые портреты
• Портреты по возрасту людей (дети, старики и т. д.)
• Иконы
• Натюрморты
• Букеты цветов
• Пейзажи (горы, леса, поля, городские пейзажи)
• Репродукции картин художников с эндокринным характером.

В каждой группе имеются репродукции художников с разным мироощущением (реалистическим, нереалистическим и полифоническим). Кроме того, для облегчения сравнения репродукции подбираются сходные по сюжету или по цвету, чтобы не сосредоточиваться на второстепенных признаках. Это помогает пациенту легче увидеть характерологическую суть произведений и не отвлекаться, например, на то, что «тут изображено лето, а тут — зима».

Подобным образом объединены в группы изучения и литературные произведения:

• Стихотворения Пушкина, Лермонтова, Блока и многих других поэтов, сходных по сюжету.
• Описание природы в прозе Тургенева, Паустовского, Бунина и других писателей.
• Тема любви (А. П. Чехов «О любви», «У знакомых», Ги де Мопассан «Наше сердце», С. Т. Аксаков «Аленький цветочек», А. Н. Островский «Снегурочка»).
• Тема переживания горя (А. П. Чехов «Враги», В. В. Набоков «Рождество»).
• Поиск смысла (В. Франкл «Человек в поисках смысла» и др.).

Практические подробности наших занятий

В депрессии часто мысль человека «ходит по кругу» безысходности, безнадежности. Одни и те же мысли (переживания, страдания) одолевают человека и он не в силах вырваться из этого круга. Поэтому, когда пациент выполняет задание, происходит оживление души. Его побуждают провести творческую работу, почувствовать художника, писателя и сравнить себя с ними. Соответственно, понять, какой ты, обрести радость творческого вдохновения, ощущения себя собою.

Используются следующие методики терапии творчеством:

1. Творческое общение с живописью. Например, пациенту даются картины-репродукции с изображением пейзажа, сходные лишь по сюжету (например, В. Поленов «Золотая осень», Р. Кент «Адирондакская осень» и М. Нестеров «Осенний пейзаж»). Предлагается почувствовать, как художники изображают мир, вглядеться, что близко мне, что нет, где хотел бы сейчас оказаться. Подумать реалист или нереалист художник. Подумать, как это связано с природой его души. Как душевным трудом, трудочувствием творчески оживляется индивидуальность, как пациент яснее становится себе в сравнении себя с другими в процессе душевного вчувствования.

2. Творческое общение с природой, музыкой.

3. Творческое общение с литературой. Например, пациенту предлагается прочесть вслух три стихотворения (А. Пушкин «Зимнее утро», М. Лермонтов «Солнце» и А. Блок «Ночью вьюга снежная…»), попытаться определить характеры творцов и почувствовать себя в сравнении с поэтами. Задание подкрепляется визуальным рядом: репродукциями картин В. Поленова, Н. Крымова, В. Кандинского, которые предлагается соотнести со стихотворениями поэтов по сходству характеров.

4. Ведение творческих дневниковых записей.

5. Творческое фотографирование.

Пациентка М. (апатическая депрессия), всматриваясь в пейзажи М. Добужинского «Домик в Петербурге» и Ван Гога «Фруктовые сады в цвету. Вид Арля» и сравнивая их, побуждаемая врачом почувствовать, что близко, а что нет, пишет на занятии: «Добужинский. Зима. Более близко. Снег, свеж. воздух. Ван Гог. Тревога, деревья страшные, одно мертвое, не близко».

Пациент Ш. (апатическая депрессия) на занятии пишет о своем отношении к весне: «Я рад, что уже март. Значит, несмотря на холодную погоду, скоро начнет постепенно теплеть. Даже морозная погода в эти дни переносится легче, так как есть ощущение, что она скоро кончится. Сегодня, когда ярко светило солнце, я даже почувствовал весну, ее приближение, и на некоторое время появилось весеннее настроение, радость в душе».

Пациентка Е. (эндогенно-процессуальная тревожная депрессия) по просьбе врача записала на занятии свои впечатления от чтения пособия М. Е. Бурно «О характерах людей»: «Читая книгу М. Е. Бурно «О характерах людей» удалось почувствовать, что ближе мне тип сангвиника, но постепенно, находясь в своей болезни, становлюсь психастеником. Подумав, решила и почувствовала, что надо работать и избавляться от психастенического типа характера. В книге приведен наглядный пример психастенического характера, когда не хочется общаться с людьми, друзьями и близкими. Не хочется звонить и отвечать на звонки. Я сразу попробовала действовать по-другому. Побольше общения и становится легче. Эта брошюра помогла открыть на многое глаза, узнать и понять себя и окружающих меня людей».

Применения лекарств

Применяются, в основном, по обстоятельствам транквилизаторы (реланиум, феназепам). В ряде случаев пациенты одновременно лечатся лекарствами у других психиатров.

Наступление улучшения

Более или менее стойкая ремиссия, компенсация наступают обычно через месяцы работы (от месяцев до лет). В зависимости от диагноза нередко у пациентов с расстройством личности улучшение состояния наступает скорее, чем у эндогенно-процессуальных пациентов.

Заключение

На первый взгляд этот вариант ТТС обеднен отсутствием групп, но он имеет преимущества в случаях помощи указанным выше пациентам, для которых невозможно присутствие в группе творческого самовыражения. Либо этот вариант ТТС помогает пациентам обрести некоторое спокойствие и уверенность в себе, и легче войти в группу. Данный вариант ТТС, кроме того, может применяться дома у пациентов в случае их инвалидности с невозможностью приехать в амбулаторию, а также в работе с очень пожилыми людьми, прикованными к дому.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Бурно, М. Е. (2006a) Клиническая психотерапия. М.: Академический Проект: ОППЛ.

Бурно, М. Е. (2006b) Терапия творческим самовыражением. 3-е изд., испр. и доп. М.: Академический Проект.

Бурно, М. Е. (2008) О характерах людей (психотерапевтическая книга). Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Академический Проект; Фонд «Мир».

Бурно, М. Е. (2009) Психологическая нейтральность и клиническая сердечность, любовь в психиатрической психотерапии // Бурно М. Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников). М.: Академический Проект; Альма Матер. С. 132–158.

Бурно, М. Е. Психотерапия шизотипического расстройства (малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении) // Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / под ред. М. Е. Бурно, Е. А. Добролюбовой. М.: Академический Проект, ОППЛ. С. 256–284.

Ганнушкин, П. Б. (1998) Избранные труды / под ред. О. В. Кербикова. Ростов н/Д: Феникс.

Гоголевич, Т. Е., Бурно, М. Е. (2003) Краткосрочная Терапия творческим самовыражением шизоидов и психастеников // Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / под ред. М. Е. Бурно, Е. А. Добролюбовой. М.: Академический Проект, ОППЛ. С. 141–156.

Добролюбова, Е. А. (2003) Шизофренический «характер» и Терапия творческим самовыражением // Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / под ред. М. Е. Бурно, Е. А. Добролюбовой. М.: Академический Проект, ОППЛ. С. 311–315.

Зуйкова, Н. Л. (1998) Краткосрочная терапия творческим самовыражением шизоидных личностей с семейными конфликтами: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.: Минздрав РФ, РМАПО.

Консторум, С. И. (2010) Опыт практической психотерапии / под редакцией проф. Н. В. Иванова и доктора мед. наук Д. Е. Мелехова. Изд-е 3-е, стереотипное. М.: Медицинская книга; Анима-пресс.

Махновская, Л. В. (2003) Терапия творческим самовыражением пациентов с шизотипическим расстройством с преобладанием деперсонализационных проявления: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.: Минздрав РФ, РМАПО.

Махновская, Л. В. О деперсонализации разной природы с точки зрения клинического психотерапевта // Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / под ред. М. Е. Бурно, Е. А. Добролюбовой. М.: Академический Проект, ОППЛ. С. 424–427.

Некрасова, С. В. (1999) Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с дефензивно-малопрогредиентными шизофреническими расстройствами: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.: Минздрав РФ, РМАПО.